Thẻ bảo hiểm y tế có thể dùng được ở đâu?

Thẻ bảo hiểm y tế dùng được ở đâu? Theo đúng quy định của pháp luật thẻ bảo hiểm y tế được sử dụng khi người tham gia đi khám chữa bệnh tại bệnh viện đúng tuyến, trái tuyến hoặc khám tại các trung tâm tư nhân.

Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm chăm sóc cho người tham gia khá hữu dụng. Khi có thẻ bảo hiểm y tế, người tham gia khám chữa bệnh tại các cơ sở bệnh viện đúng tuyến hoặc trái tuyến sẽ được hưởng quyền lợi chi phí khám chữa bệnh.

Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến

Khi khám chữa bệnh đúng tuyến thì sẽ được chi trả như thế nào? Pháp luật đã quy định như thế nào?

Quy định

Căn cứ vào Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định về các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm đúng tuyến như sau:

“Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

…”

Như vậy, thì người tham gia bảo hiểm chữa bệnh đúng tuyến là chữa bệnh tại nơi mà đã đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế. Nếu như trong trường hợp phải cấp cứu nằm viện thì khi làm thủ tục xuất viện thì cần phải trình thẻ bảo hiểm y tế.

Thẻ bảo hiểm y tế có thể dùng được ở đâu?
Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến

Mức chi trả

Căn cứ vào Khoản 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế khi chữa bệnh đúng tuyến được quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, khi tham gia bảo hiểm y tế thì người tham gia khám chữa bệnh tại đúng trung tâm, cơ sở, bệnh viện tại nơi mà thẻ bảo hiểm y tế đăng ký thì sẽ được hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh. Ngoài ra, đối với những trường hợp khác vẫn được hỗ trợ 80% chi phí.

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến

Khi khám chữa bệnh trái tuyến thì sẽ được chi trả như thế nào? Pháp luật đã quy định như thế nào?

Quy định

Căn cứ vào Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp khám bệnh trái tuyến như sau:

“1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”

Thẻ bảo hiểm y tế có thể dùng được ở đâu?
Khám bảo hiểm y tế trái tuyến

Căn cứ vào Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“…

7. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.

…”

Như vậy, nếu không nằm trong các trường hợp đúng tuyến thì sẽ được coi là trái tuyến, cụ thể như sau:

  • Đăng ký bệnh viện khám chữa bệnh hưởng bảo hiểm y tế nhưng lại đi khám chữa bệnh tại các trung tâm bệnh viện khác để khám chữa bệnh.
  • Khám bệnh tại các bệnh viện tuyến trung ương.
  • Người bệnh chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh nhưng không có giấy chuyển tuyến.

Mức chi trả

Căn cứ vào khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi bổ sung 2014 quy định về mức chi trả quyền lợi khi khám chữa bệnh tại các bệnh viện trái tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, khi người tham gia khám chữa bệnh tại các bệnh viện trái tuyến, vẫn được hỗ trợ mức phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, mức phí chỉ ở 40% chi phí khám chữa bệnh, mức phí không quá thấp, vẫn hỗ trợ cho người tham gia bảo hiểm.

Khám bảo hiểm y tế tại các phòng khám tư

Khi khám chữa bệnh tại các trung tâm tư nhân thì sẽ được chi trả như thế nào? Pháp luật đã quy định như thế nào?

Quy định

Căn cứ vào Điều 24 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

“1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh;

b) Phòng khám đa khoa, chuyên khoa;

c) Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.”

Nếu như người tham gia bảo hiểm đến các trung tâm, cơ sở khám chữa bệnh đã ký hợp đồng với tổ chức bảo hiểm y tế thì sẽ Quỹ bảo hiểm y tế chi trả thanh toán đúng với các cơ sở khám chữa bệnh tại khám chữa bệnh công lập.

Nếu như người tham gia bảo hiểm đến các trung tâm cơ sở khám chữa mà chưa ký hợp đồng với tổ chức bảo hiểm y tế thì người bệnh phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, sau đó làm thủ tục yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế chi trả sau.

Thẻ bảo hiểm y tế có thể dùng được ở đâu?
Khám bảo hiểm y tế tại các phòng khám tư

Theo đó, căn cứ vào khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về chi phí khám chữa bệnh như sau:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Như vậy, khi người tham gia bảo hiểm y tế vẫn có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để đi khám tại các trung tâm, cơ sở khám bệnh tư nhân. Không những thế, khi đến các trung tâm, cơ sở khám chữa bệnh này vẫn được hưởng quyền lợi chi trả theo pháp luật quy định.

Mức chi trả

Căn cứ vào Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức chi trả đối với trường hợp khám tại các trung tâm cơ sở tư nhân như sau:

“1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế có cấp cứu tại bất kỳ địa điểm khám chữa bệnh nào đều được hưởng chi phí mà pháp luật đã quy định. Tuy nhiên, mức hưởng này sẽ phụ thuộc vào từng đối tượng và phạm vi khác nhau, không áp dụng chung cho tất cả.

Vậy bạn đã hiểu ra bảo hiểm y tế dùng được ở đâu chưa? Khi có thẻ bảo hiểm y tế bạn có thể khám chữa bệnh ở bất kỳ nơi đâu trên lãnh thổ Việt Nam. Tuy nhiên, cũng sẽ được hưởng mức chi trả trong một phạm vi nhất định mà pháp luật đã quy định. 

Nguồn bài viết: thebank.vn

Please follow and like us: