Cách tính và thủ tục chi trả cho người đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Pháp luật đã quy định bảo hiểm y tế 5 năm liên tục về quyền lợi khi tham gia, điều kiện và các thủ tục giấy tờ để được hưởng quyền lợi.
Mục lục
Bảo Hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?
Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là người tham gia bảo hiểm y tế đóng phí bảo hiểm liên tục trong 5 năm. Trong 5 năm này, người tham gia được hưởng toàn bộ quyền lợi chi trả bảo hiểm. Tuy nhiên, chỉ được gián đoạn đóng phí bảo hiểm tối đa 3 tháng.
Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Nếu đạt đủ điều kiện mà pháp luật quy định đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì người tham gia sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại các trung tâm cơ sở có tham gia bảo hiểm y tế.
Tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định chi tiết về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 liên tục như sau:
“…
3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:
a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
c) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
…”
*Lưu ý: Nếu người có số tiền đóng cùng chi trả 06 tháng lương cơ sở tính từ ngày 01/01 thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nhưng trong phạm vi quyền lợi nhất định tại thời điểm đó người tham gia vượt quá 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Tại Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 đã sửa đổi vào năm 2014 có quy định về điều kiện và mức hưởng của bảo hiểm y tế đóng 5 năm liên tục như sau:
“…
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
…”
Ngoài ra, người tham gia bảo hiểm 5 năm liên tục còn sẽ được hưởng quyền lợi khi khám bệnh đúng tuyến.
Tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
“Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);
b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.
5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.”
Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về các loại thủ tục hồ sơ giấy tờ được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như sau:
Trường hợp 1: Nếu số tiền chi trả khám bệnh một lần hoặc nhiều lần tại các cơ sở khám chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh, không cần phải thanh toán chi phí.
Trường hợp 2: Nếu số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở lớn hơn 6 tháng tháng lương thì đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp bảo hiểm y tế để yêu cầu thanh toán phần chi phí này.
Khi đến các tổ chức bảo hiểm y tế thì cần phải mang theo các loại giấy tờ thủ tục sau:
- Thẻ bảo hiểm y tế;
- Bản sao giấy tờ tùy thân;
- Bản chính của hóa đơn viện phí.
Thời điểm đủ 5 năm liên tục được tính như thế nào?
Trong 5 năm liên tục tham gia bảo hiểm y tế, cách tính như thế nào và cách tra cứu bảo hiểm 5 năm liên tục như thế nào?
Cách tính
Tại Điểm d, khoản 1, Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về việc tham gia bảo hiểm y tế 5 năm và cách tính quyền lợi như sau:
“…
d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng;
Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;
Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;
Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm.
…”
Như vậy, cách tính bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng thẻ trước trong 5 năm. Trong thời gian tham gia thì đối tượng được gián đoạn đóng phí bảo hiểm tối đa 03 tháng. Các trường hợp đặc biệt khác thì được quy định tại Điều này.
Cách tra cứu
Cách tra cứu bảo hiểm y tế trong 5 năm liên tục sẽ được ghi trực tiếp trên thẻ bảo hiểm y tế. Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020 ghi nhận thời gian bảo hiểm y tế trong 5 năm được quy định như sau:
- Người đã có 05 năm tham gia bảo hiểm y tế liên tục được tính từ ngày 01/01/2015 thì phải được tin từ ngày 01/01/2015.
- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia bảo hiểm y tế chưa đủ hoặc bắt đầu đóng từ 05 năm liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế phải in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.
Thủ tục đổi thẻ BHYT 5 năm liên tục
Công văn 238/BHXH-CNTT năm 2018 quy định rõ về thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như sau:
“- Thực hiện nghiêm túc việc kiểm tra, rà soát dữ liệu thẻ BHYT, đảm bảo đúng, đủ thông tin về quá trình tham gia BHYT; Trường hợp phát hiện có sai sót thì thực hiện ngay việc đổi thẻ BHYT và phối hợp với Bưu điện, đơn vị quản lý đối tượng, đại lý thu để chuyển thẻ đến tận tay người tham gia BHYT; Thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT.
– Thống kê các trường hợp đã khám bệnh, chữa bệnh, có chi phí đồng chi trả từ đủ 6 tháng lương cơ sở trở lên mà chưa được hưởng chế độ đồng chi trả để thông báo cho người bệnh, cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện miễn cùng chi trả trong năm và thanh toán lại phần chi phí người bệnh được hưởng theo quy định.
– Tăng cường công tác truyền thông, thông tin tới người tham gia BHYT về quyền lợi được hưởng khi tham gia đủ 05 năm liên tục và thủ tục cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện miễn cùng chi trả.
– Tiếp nhận yêu cầu từ Trung tâm chăm sóc khách hàng của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tổ chức cấp đổi và chuyển thẻ bảo hiểm y tế tới tận tay người tham gia thông qua hệ thống bưu điện.”
Vì thế, nếu trong 5 năm tham gia bảo hiểm y tế liên tục mà bị sai thông tin thì hãy đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để yêu cầu thay đổi thông tin.
Hạn sử dụng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Hạn sử dụng bảo hiểm y tế trong 5 năm liên tục chỉ có thời hạn trong 5 năm mà pháp luật đã quy định. Trong 5 năm, người tham gia sẽ được chăm sóc y tế. Sau khi hết thời hạn 5 năm thì sẽ không được hưởng các quyền lợi. Tuy nhiên, người tham gia có quyền gia hạn thêm thời gian sử dụng.
Trên đây là toàn bộ các thông tin mà pháp luật quy định về bảo hiểm y tế 5 năm liên tục: cách tính, điều kiện, quyền lợi, thời hạn thẻ bảo hiểm và những quy định khác. Hy vọng một chút thông tin tin giúp người tham gia bảo hiểm y tế có thể hiểu được và thực hiện đúng như pháp luật đã quy định. Theo dõi chúng tôi để hiểu thêm về luật bảo hiểm y tế.
Nguồn bài viết: thebank.vn
