Pháp luật quy định về bảo hiểm y tế chuyển tuyến
Khi khám chữa bệnh vượt tuyến hoặc trái tuyến thì bạn cần phải thực hiện các thủ tục theo Pháp luật quy định bảo hiểm y tế chuyển tuyến để được hưởng quyền lợi bảo hiểm.
Mục lục
Các luật quy định về bảo hiểm y tế chuyển tuyến
Khi bạn khám chữa bệnh khác tuyến thì sẽ được chuyển tuyến theo quy định của Bảo hiểm y tế như sau:
Theo Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2014/TT-BHYT quy định về chuyển tuyến như sau:
“Điều 10. Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định tại Điều 11 Thông tư này.
Điều 11. Các trường hợp được xác định là bảo hiểm y tế đúng tuyến
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”
Tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định được quyền chuyển tuyến như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”
Tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BHYT vào ngày 26/02/2016 quy định về chuyển tuyến như sau:
“2. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
a) Người tham gia BHYT mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB quy định tại Khoản 1 Điều 4 Thông tư này chuyển tuyến đến cơ sở KCB quy định tại Khoản 3 Điều 4 Thông tư này;
b) Người tham gia BHYT mắc bệnh lao kháng thuốc đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB quy định tại Khoản 2 Điều 4 Thông tư này chuyển tuyến đến cơ sở KCB quy định tại Điểm c Khoản 3 và Khoản 4 Điều 4 Thông tư này;
c) Cơ sở KCB quy định tại Điểm b, Khoản 2 Điều 4 Thông tư này chuyển tuyến KCB người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn đến các cơ sở KCB quy định tại Khoản 2 và Khoản 3 Điều 4 Thông tư này.”
Như vậy, để được chuyển tuyến thì người được bảo hiểm phải nằm trong phạm vi mà các điều luật trên đã quy định.
Luật quy định các hình thức chuyển tuyến khám chữa bệnh
Tại Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BHYT ban hành vào ngày 14/04/2014 được quy định về 3 hình thức khám bệnh chuyển tuyến như sau:
- Chuyển tuyến cho người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên;
- Chuyển tuyến cho người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới;
- Chuyển tuyến người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến.
Bệnh nhân khám chữa bệnh trong trường hợp người bệnh chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên thì cần phải thực hiện theo đúng quy trình như sau: Chuyển tuyến từ tuyến 4 lên tuyến 3, chuyển từ tuyến 3 lên tuyến 2, chuyển từ tuyến 2 lên tuyến 1 hoặc có thể vượt tuyến không cần phải theo trình tự khi có trường hợp khẩn cấp.
Luật quy định điều kiện được khám chữa bệnh vượt tuyến
Khi bệnh nhân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến (trừ các trường hợp cấp cứu hoặc các trường hợp đặc biệt khác theo Pháp luật quy định) để được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì cần phải đáp ứng được các điều kiện chuyển tuyến và phải có giấy xác nhận chuyển tuyến như Pháp luật quy định.
Theo Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BHYT có quy định rõ về điều kiện chuyển tuyến như sau:
“1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).”
Nếu như người khám chữa bệnh không đáp ứng được các điều kiện nhưng vẫn muốn được chuyển tuyến thì giải quyết chuyển tuyến theo quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh mà người khám chữa bệnh lựa chọn. Trong trường hợp này thì người khám chữa bệnh chỉ được hưởng quyền lợi về Bảo hiểm y tế trái tuyến. Cơ sở bệnh viện khám chữa bệnh phải cung cấp đầy đủ các thông tin về quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm trái tuyến để người bệnh biết được.
Luật quy định thủ tục chuyển tuyến Bảo hiểm y tế
Khi chuyển tuyến thì cần phải làm đúng như Pháp luật đã quy định tại Điều 7 Thông tư số 14/2014/TT-BHYT như sau:
Thủ tục chuyển tuyến từ tuyến dưới lên tuyến trên
Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh phải thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp của người bệnh;
Bước 2: Người đại diện cho người bệnh hoặc người bệnh phải ký giấy chuyển tuyến mà pháp luật quy định;
Bước 3: Làm thủ tục hồ sơ giấy tờ để chuyển tuyến
- Trường hợp người bệnh cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;
- Trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;
Bước 4: Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;
Bước 5: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.
Thủ tục chuyển tuyến từ tuyến trên về tuyến dưới
Trong một vài trường hợp bệnh nhân được chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới để phù hợp điều kiện khám chữa bệnh của bệnh nhân, thủ tục được thực hiện theo đúng với các bước trên: bước 1, 2, 4 và 5.
Khi chuyển tuyến bảo hiểm y tế cho bệnh nhân được cơ sở khám chữa bệnh trực tiếp thăm khám và điều trị thì bệnh nhân hoặc người đại diện của bệnh cần phải gửi giấy bàn giao chuyển tuyến cho cơ sở khám chữa bệnh mới nhất để được xét duyệt và hưởng quyền lợi về khám chữa bệnh đúng tuyến.
*Lưu ý: Nếu trong trường hợp mất giấy thì người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh cần phải liên hệ với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để được hỗ trợ giải quyết.
Dựa vào các điều kiện, thủ tục và quy trình chuyển tuyến mà Luật Bảo hiểm y tế đã quy định thì khi được xác nhận chuyển tuyến thành công thì người bệnh sẽ được hưởng toàn bộ quyền lợi về Bảo hiểm y tế. Theo dõi chúng tôi để cập nhật thêm thông tin về luật bảo hiểm y tế.
Nguồn bài viết: thebank.vn
