Xin chuyển tuyến bảo hiểm y tế cần giấy tờ gì? Ở đâu?

Để xin được chuyển tuyến khám bảo hiểm y tế thì như thế nào? Có cần hồ sơ gì phức tạp không? Sau đây là các thông tin giải đáp về các vấn đề trên.

Việc xin chuyển tuyến bảo hiểm y tế giúp người tham gia bảo hiểm được chuyển đến tuyến bệnh viện dày dặn kinh nghiệm và chữa bệnh kịp thời trong lúc cấp cứu.

Khi chuyển tuyến thì người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được hưởng quyền lợi như pháp luật đã quy định.

Các loại tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được pháp luật quy định cụ thể như sau:

Tuyến 1: Tuyến trung ương

Tuyến trung ương là tuyến đặc biệt, bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh như:

• Bệnh viện đặc biệt;
• Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế;
• Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc của các Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ về kỹ thuật chuyên môn;

Tuyến 2: Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

Là tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh như sau:

• Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế;
• Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc sở y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ các bệnh viện đã được quy định trên.

Tuyến 3: Tuyến huyện, quận, xã trực thuộc tỉnh

Tuyến 3 là các tuyến huyện, các cơ sở chăm sóc khám chữa bệnh tại các quận. Cụ thể bao gồm như sau:

• Bệnh viện hạng III, hạng IV, các trung tâm cơ sở y tế có khám chữa bệnh tại các bệnh viện huyện, tỉnh;
• Các phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh.

Tuyến 4: Tuyến xã, phường, thị trấn

Tuyến cuối cùng bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh như sau:

• Trạm y tế phường, thị trấn;
• Trạm xá, trạm y tế cơ quan đơn vị tổ chức;
• Phòng khám bác sĩ gia đình.

Sử dụng bảo hiểm y tế đúng tuyến là như thế nào?

Các hình thức chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Căn cứ tại Điều 4, Thông tư số 14/2014/TT-BYT được ban hành vào ngày 14/4/2014 được quy định rõ về 3 hình thức chuyển tuyến như sau:

• Chuyển tuyến người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên;
• Chuyển tuyến người bệnh tuyến trên về tuyến dưới;
• Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến.

Bệnh nhân khám chữa bệnh vượt tuyến thuộc trường hợp là người bệnh từ tuyến dưới chuyển lên tuyến trên hoặc bệnh có thể thực hiện theo trình tự, có thể vượt tuyến không theo trình tự.

Điều kiện chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Căn cứ vào Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về việc khám chữa bệnh bao hiểm y tế chuyển tuyến được quy định cụ thể về điều kiện như sau:

“Điều 5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến tỉnh và tương đương

1. Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

2. Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

3. Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;

4. Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

5. Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

6. Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành;

7. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

8. Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

9. Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân – dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.”

Nếu như người bệnh không đáp ứng được các điều kiện trên nhưng vẫn muốn được chuyển tuyến thì phải đảm bảo được quyền lợi khám chữa bệnh cho người bệnh. Tuy nhiên, để được chuyển tuyến thì cơ sở khám chữa bệnh cung cấp thông tin giấy tờ liên quan để được hưởng quyền lợi chi trả bảo hiểm y tế.

Giấy tờ cần thiết xin chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Căn cứ vào khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định về các loại giấy tờ cần phải có để được chuyển tuyến như sau:

“Điều 12. Sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế:

a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;

d) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.”

Như vậy, tùy vào cơ sở khám chữa bệnh mà bạn đang khám để được chuyển tuyến. Nếu như cơ sở khám chữa bệnh không đủ chuyên môn sẽ cấp giấy chuyển lên tuyến để được khám chữa bệnh.

Trình tự xin chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Căn cứ vào Điều 7 Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định về các loại thủ tục và trình chuyển tuyến cụ thể như sau:

Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh thông báo và đưa ra lý do cần phải chuyển lên tuyến cho người bệnh hoặc người giám hộ của người bệnh;

Bước 2: Người bệnh hoặc người giám hộ ký vào giấy chuyển tuyến. Khi đó:

• Cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước: người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh hoặc người được ủy quyền giấy ký chuyển tuyến;
• Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền ký giấy chuyển tuyến;
• Trường hợp cấp cứu, người trực lãnh đạo trong phiên trực ký giấy chuyển tuyến.

Bước 3: Khi cấp cứu, cơ sở khám chữa bệnh liên hệ với cơ sở khám chữa bệnh dự kiến chuyển tuyến, kiểm tra cuối cùng tình trạng của người bệnh trước khi chuyển, chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu cho người bệnh vận chuyển.

Bước 4: Khi người bệnh cần hỗ trợ kỹ thuật cơ sở khám chữa bệnh khi chuyển đến thì phải báo về tình trạng của người bệnh và hỗ trợ một biện pháp phù hợp.

Bước 5: Giao giấy chuyển tuyến cho người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp cho người bệnh chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh dự kiến ban đầu.

*Lưu ý: thủ tục chuyển tuyến người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới chỉ được thực hiện các bước 1, 2, 5, 6 

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến

Căn cứ vào Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định về việc chi phí khám chữa bệnh khi chuyển tuyến như sau:

Điều 1 khoản 22 luật bảo hiểm y tế quy định:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Điều 2 luật bảo hiểm y tế quy định:

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Điều 3 luật bảo hiểm y tế quy định:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

…”

Như vậy, các đối tượng sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh như sau: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, học viên công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân… Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 06 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ…

Ngoài ra, các đối tượng khác sẽ được hưởng từ 80% – 95% chi phí khám chữa bệnh.

Xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế ở đâu?

Căn cứ vào Điểm a, b khoản 1 Điều 12 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định về thủ tục hồ sơ nhận giấy chuyển tuyến bảo hiểm như sau:

““Điều 12. Sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế:

a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;”.

Theo đó, căn cứ vào khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2914 quy định về quyền lợi khi khám chữa bệnh chuyển tuyến như sau:

“4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, khi cơ sở khám chữa bệnh có đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tại phòng khám đó. Vì thế, bạn có quyền đi khám và xin chuyển tuyến tại các phòng khám hoặc các cơ sở bệnh viện có chuyên môn cao hơn và vẫn được hưởng quyền lợi như pháp luật quy định.

Trên đây là toàn bộ thông tin về việc xin chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, dù trong trường hợp nào đi nữa. Khi chuyển tuyến chỉ cần có giấy xác nhận và thẻ bảo hiểm y tế là được chuyển tuyến và hưởng quyền lợi bảo vệ y tế như nhau. Theo dõi chúng tôi để cập nhật thêm thông tin về luật bảo hiểm y tế.

Nguồn bài viết: thebank.vn

Please follow and like us: